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為規(guī)范醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理，提高基金使用效率，山東省醫(yī)療保障局于近期正式發(fā)布《山東省基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付管理暫行辦法》。旨在建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄，明確支付標準，優(yōu)化臨床使用管理。
本報告將圍繞政策核心內容，耗材準入條件、支付比例、動態(tài)調整機制及統(tǒng)籌區(qū)執(zhí)行細則，為相關機構及參保人提供政策解讀與實施參考。
近期，山東省醫(yī)療保障局發(fā)布《山東省基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付管理暫行辦法》[1]（以下簡稱《辦法》），旨在規(guī)范醫(yī)用耗材的醫(yī)保支付準入管理，提升醫(yī)療保障水平，優(yōu)化醫(yī)保基金使用效益。該政策自2025年2月1日起實施，有效期至2028年1月31日。
據(jù)悉，該政策的核心目標包括：
1. 統(tǒng)一全省醫(yī)用耗材目錄：解決此前各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保支付范圍差異較大的問題，建立全省統(tǒng)一的《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》。
2. 平衡臨床需求與基金承受能力：通過科學評審和動態(tài)調整機制，綜合考慮耗材的功能、臨床價值、與醫(yī)療服務價格項目對應關系、費用水平及醫(yī)保基金承受能力等因素，確保納入目錄的耗材符合“臨床必需、安全有效、價格合理”的要求。
3. 符合現(xiàn)行支付政策的集中帶量采購中選醫(yī)用耗材優(yōu)先納入目錄。探索對獨家或高值產品通過談判等方式準入。
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（一）準入條件
醫(yī)用耗材需滿足以下條件方可納入《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》：
1. 合法合規(guī)性：經藥監(jiān)部門注冊或備案，且在有效期內。
2. 單獨收費：未被納入醫(yī)療服務項目價格構成，可單獨收費的一次性耗材。
3. 臨床與經濟性：臨床必需、安全有效，價格合理且醫(yī)保基金可承受。
4. 統(tǒng)一編碼：取得國家醫(yī)療保障醫(yī)用耗材統(tǒng)一代碼。
（二）明確排除范圍
以下情形不納入醫(yī)保支付范圍：
1. 非治療性器具：如義齒、義眼、義肢、助聽器等康復器具。
2. 美容保健類耗材：包括非功能性整容、矯形相關耗材。
3. 低價值或超負擔耗材：臨床價值不高、費用超出醫(yī)保基金承受能力的項目。
醫(yī)用耗材的個人先行自付比例、支付比例及具體支付方式等由各統(tǒng)籌區(qū)按照國家、省及統(tǒng)籌區(qū)有關規(guī)定執(zhí)行，各統(tǒng)籌區(qū)要綜合考慮各種因素，醫(yī)用耗材成本、本地區(qū)醫(yī)療水平、經濟發(fā)展水平、醫(yī)保基金支撐能力、患者承受能力等因素，合理制定本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)用耗材醫(yī)保支付限額。
1. 分類支付比例：
單價超過1000元的高值耗材，個人先行自付15%；單價低于1000元的耗材無需自付。
集中帶量采購中選耗材，個人自付比例為0%。[2]
2. 支付限額機制：
各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)本地經濟水平、基金承受能力等設定支付限額。若耗材價格超出限額，超出部分由參保人承擔；低于限額則按比例報銷。
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動態(tài)調整與執(zhí)行機制
1. 動態(tài)調整程序：
目錄實行動態(tài)管理，通過醫(yī)療機構申報、市級初審、省級專家評審等流程進行申報，在國家局備案后可發(fā)布實施，并進行動態(tài)調整。
優(yōu)先納入集中帶量采購中選產品，探索高值耗材談判準入。
2. 調出機制：
若耗材存在安全性風險、注冊資格取消或違規(guī)進入目錄等情況，經評審后直接調出。
1. 醫(yī)療機構責任：
定點醫(yī)療機構需優(yōu)先使用目錄內耗材及集采中選產品，違規(guī)收費（如重復收取低值耗材費用）將受處罰。
2. 信息化管理：
依托國家醫(yī)保編碼體系，統(tǒng)一耗材分類與支付標準，確保目錄執(zhí)行透明化。
3. 社會監(jiān)督與公開：
省級醫(yī)保部門定期發(fā)布目錄及查詢渠道，各統(tǒng)籌區(qū)需加強基金使用監(jiān)測和費用審核。
山東省通過統(tǒng)一耗材目錄和動態(tài)調整機制，平衡了臨床需求與基金可持續(xù)性，同時通過集采優(yōu)先和支付限額降低患者負擔。未來，政策可能進一步推動耗材價格透明化，并通過談判機制覆蓋更多創(chuàng)新產品，提升醫(yī)保基金使用效率。
