“向死神要時(shí)間”“ICU里的終極武器”“最后的救命稻草”······

比神化ECMO更為重要的是，認(rèn)識(shí)它。

ECMO的全名是“Extracorporeal Membrane Oxygenation”，也就是體外膜肺氧合。作為一種有效的心肺功能支持手段，ECMO主要應(yīng)用于心肺功能衰竭患者。

據(jù)報(bào)道，1月22日，武漢大學(xué)中南醫(yī)院曾使用體外膜氧合（ECMO）成功救治了一名新型冠狀病毒肺炎患者，屬全省首例。2月6日，李文亮也接受了移動(dòng)人工心肺儀（ECMO）的搶救治療，但最終失敗。

在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2月6日公布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版)》中，這樣提及挽救治療：對(duì)于嚴(yán)重ARDS患者，建議進(jìn)行肺復(fù)張。在人力資源充足的情況下，每天應(yīng)當(dāng)進(jìn)行12小時(shí)以上的俯臥位通氣。俯臥位通氣效果不佳者，如條件允許，應(yīng)當(dāng)盡快考慮體外膜肺氧合（ECM0）。

至此，ECMO再次走入公眾視野。然而對(duì)于ECMO的使用，其所涉及到的醫(yī)學(xué)原理、學(xué)科建設(shè)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)等問(wèn)題至今并沒(méi)有形成較為廣泛的認(rèn)知。這其實(shí)對(duì)于推進(jìn)ECMO在中國(guó)的發(fā)展和使用形成了不小阻礙。

并非萬(wàn)能，對(duì)NCP治療效果尚待研究

作為生命支持治療設(shè)備，ECMO可對(duì)嚴(yán)重的急性心肺功能衰竭患者提供持續(xù)有效的呼吸循環(huán)支持，為心肺功能的恢復(fù)提供時(shí)間。ECMO適應(yīng)證主要是常規(guī)治療手段無(wú)效的心肺功能衰竭病人或等待心肺移植的病人，即救治的病人大部分都經(jīng)歷了常規(guī)的搶救和治療措施，但并沒(méi)有起到很理想的效果。在生命難以維持之后不得不選擇ECMO支持。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院體外循環(huán)中心科室主任吉冰洋告訴健康界，這類(lèi)病人的共同特點(diǎn)是，都是危重患者中的極危重病人。

自2002年中國(guó)內(nèi)地做了首例ECMO治療后，ECMO的發(fā)展就被提上日程。

2004年，一些大醫(yī)院心臟中心的重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），開(kāi)始將ECMO用于一些心臟外科手術(shù)后不能脫離體外循環(huán)的病人。2009年甲型H1N1流感爆發(fā)時(shí)，醫(yī)生用ECMO救治H1N1的病人獲得了成功，大家開(kāi)始認(rèn)識(shí)到ECMO能夠起到終極的支持作用。2010年以后，重癥監(jiān)護(hù)室開(kāi)始使用ECMO對(duì)很多心肺衰竭患者進(jìn)行搶救，到2013年H7N9禽流感爆發(fā)時(shí)，ECMO又獲得了很好的效果，之后開(kāi)始全面推廣。

ECMO治療走過(guò)這樣的歷程后，不禁讓人開(kāi)始對(duì)ECMO治療新冠肺炎產(chǎn)生了期待。

“在往年的流感治療中，有一定作用。但是對(duì)于新冠肺炎的認(rèn)知還沒(méi)有非常明確，所以ECMO對(duì)新冠肺炎的治療效果還需要繼續(xù)研究。”北京安貞醫(yī)院心臟外科危重癥中心主任侯曉彤表示，目前已經(jīng)形成了專(zhuān)家建議，即ECMO對(duì)于呼吸道疾病，例如呼吸衰竭等適應(yīng)證治療效果較好。但需要提醒的是，應(yīng)該在其它治療手段無(wú)效的情況下使用ECMO。這其中，若在其他器官都衰竭的情況下再上，病死率會(huì)較高。

侯曉彤所提醒的內(nèi)容不無(wú)來(lái)由。從近日的報(bào)道來(lái)看，此次新冠肺炎重癥患者多有“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，從而導(dǎo)致多器官功能衰竭，這是ECMO所不能解決的。也因此，吉冰洋認(rèn)為ECMO對(duì)新冠肺炎為重癥患者的具體治療效果需進(jìn)一步臨床檢驗(yàn)。

“目前，移動(dòng)心肺儀（ECMO）的應(yīng)用范圍還比較小，只應(yīng)用于新型冠狀病毒患者中‘重癥中的危重癥患者’?！蔽錆h大學(xué)中南醫(yī)院急救中心副主任夏劍也曾在接受媒體采訪時(shí)表示。

盡管ECMO能最大程度的拯救危重癥患者，但其導(dǎo)致的合并癥也較多，且死亡率高。所以醫(yī)生對(duì)病人的選擇、使用時(shí)機(jī)的選擇都至關(guān)重要。

針對(duì)ECMO導(dǎo)致的并發(fā)癥較多，吉冰洋做出了這樣的解釋?zhuān)鹤鳛橐环N與血液直接接觸的異物，必然會(huì)導(dǎo)致凝血反應(yīng)，在運(yùn)行過(guò)程中需要抗凝管理。因此，出血、栓塞等并發(fā)癥難以避免，發(fā)生率較高。

“在體外生命支持組織的統(tǒng)計(jì)中，出凝血是病人最主要的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)肢端缺血壞死等并發(fā)癥。”吉冰洋同時(shí)強(qiáng)調(diào)，“ECMO專(zhuān)家的重要作用就是根據(jù)每個(gè)病人的特點(diǎn)，采取最佳的ECMO支持方案，管理好抗凝，并通過(guò)規(guī)范的管理最大程度的減少和推遲并發(fā)癥的發(fā)生?！?

此外，隨著ECMO的不斷發(fā)展，ECMO在心跳驟停常規(guī)CPR難以轉(zhuǎn)復(fù)的患者中也逐漸得到應(yīng)用和重視。在2019年體外心肺復(fù)蘇指南中提到，建議在有熟練的醫(yī)師迅速實(shí)施的情況下，如常規(guī)CPR努力失敗，可將ECPR（ECMO+CPR）作為搶救治療?？梢哉f(shuō)，ECPR的組合讓搶救成功率大大提高。

發(fā)展勢(shì)頭強(qiáng)勁，多為進(jìn)口品牌

目前在中國(guó)市場(chǎng)上，主要使用的ECMO品牌有Medtronic、Maquet、Sorin、Terumo、Xenios，且均為進(jìn)口品牌。國(guó)內(nèi)涉及人工心肺機(jī)相關(guān)醫(yī)療器械的企業(yè)主要有天津匯康醫(yī)療器械創(chuàng)新網(wǎng)有限公司、西安西京醫(yī)療用品有限公司、西安通標(biāo)醫(yī)療器械有限公司、上海祥盛醫(yī)療器械廠、寧波菲拉爾醫(yī)療用品有限公司等五家企業(yè)，多為零部件加工制造廠商。

據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，醫(yī)院采購(gòu)ECMO全套機(jī)器大概為150萬(wàn)元左右。其中，一套一次性耗材5萬(wàn)元左右，使用費(fèi)用各地區(qū)不同，北京地區(qū)150元/小時(shí)，河北地區(qū)110元/小時(shí)，且多數(shù)地區(qū)不在醫(yī)保范圍內(nèi)。

一直以來(lái)，臺(tái)灣的治病例數(shù)都特別多，這主要是源于臺(tái)灣的ECMO是健保全覆蓋，無(wú)論什么情況都可直接上ECMO，因?yàn)椴∪思覍俨挥每紤]自己掏錢(qián)的問(wèn)題。

在中國(guó)大陸，各地的使用情況也有很大差異，與醫(yī)保部門(mén)的支持程度有一定關(guān)系。例如河南的部分地區(qū)治病例數(shù)較多就是因?yàn)楫?dāng)?shù)谽CMO會(huì)由醫(yī)保買(mǎi)單?？梢?jiàn)，花費(fèi)高、未納入醫(yī)保阻礙了ECMO的進(jìn)一步推廣使用。

健康界了解到，在ECMO團(tuán)隊(duì)醫(yī)療水平頂尖的中日友好醫(yī)院，其所使用的ECMO品牌有Maquet、Sorin、Medtronic等，但總共也僅有10臺(tái)，每周同時(shí)運(yùn)轉(zhuǎn)2-3臺(tái)。美敦力相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，企業(yè)對(duì)醫(yī)院的支持主要是提供裝機(jī)服務(wù)，進(jìn)行產(chǎn)品使用的介紹等。對(duì)于ECMO療法的培訓(xùn)則多由行業(yè)協(xié)會(huì)和醫(yī)院來(lái)組織。

此外，有業(yè)內(nèi)人士表示，目前接觸的ECMO設(shè)備主要就是上述國(guó)際品牌，小公司不愿意加入ECMO的競(jìng)爭(zhēng)行列，有技術(shù)門(mén)檻太高的原因，也存在無(wú)法量產(chǎn)的現(xiàn)實(shí)因素。

但這些都沒(méi)有阻止ECMO在中國(guó)的發(fā)展勢(shì)頭已呈井噴狀態(tài)。有資料顯示，2004-2010年，中國(guó)上報(bào)國(guó)際ELSO組織僅700例，到2017年上報(bào)達(dá)2836例。有呼吸科專(zhuān)家提到，全國(guó)都在努力開(kāi)展ECMO，但經(jīng)驗(yàn)尚缺乏，真正的很有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)目前還相對(duì)匱乏。

標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)科建設(shè)任重道遠(yuǎn)

據(jù)了解，ECMO運(yùn)行起來(lái)一般需要4-5人的醫(yī)療器械創(chuàng)新網(wǎng)，操作人員一般需要經(jīng)過(guò)三個(gè)月專(zhuān)科培訓(xùn)才能上崗。

具體來(lái)說(shuō)，一個(gè)ECMO團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該包括具有管理ECMO患者能力的重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生、ICU護(hù)士、麻醉醫(yī)生、體外循環(huán)醫(yī)生等，特殊患者還需要兒科/成人心內(nèi)科醫(yī)生、心血管外科醫(yī)生、影像學(xué)醫(yī)生等。相關(guān)人員必須是經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、熟悉操作流程、掌握各種設(shè)備的使用維護(hù)、具備搶救經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)過(guò)多次合作的醫(yī)護(hù)人員。

這是一項(xiàng)需要多學(xué)科參與治療的工作。理論上，它匯集了心臟病學(xué)、體外循環(huán)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、呼吸病學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)等多專(zhuān)業(yè)。這就是為什么廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)中心主任黎毅敏特別強(qiáng)調(diào) “團(tuán)隊(duì)建設(shè)、領(lǐng)導(dǎo)的支持、兄弟科室的幫助”，才是ECMO規(guī)范有效、正確運(yùn)用的前提和關(guān)鍵點(diǎn)。

ECMO的發(fā)展，代表一個(gè)國(guó)家重癥醫(yī)療的水平。那么，ECMO使用在哪個(gè)科室更合適？侯曉彤認(rèn)為，從未來(lái)ECMO的應(yīng)用趨勢(shì)來(lái)看，重癥科室是最為合適的，因?yàn)镋CMO是重癥醫(yī)療應(yīng)用和研究的方向。

重癥監(jiān)護(hù)室里一般會(huì)配有床邊監(jiān)護(hù)儀、中心監(jiān)護(hù)儀、多功能呼吸治療機(jī)、麻醉機(jī)、心電圖機(jī)、除顫儀、起搏器、輸液泵、微量注射器、氣管插管及氣管切開(kāi)所需急救器材、CPM關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)治療護(hù)理器等設(shè)備，完備的急救設(shè)備給ECMO的使用提供了很好的應(yīng)用條件。

有了設(shè)備后，需要建團(tuán)隊(duì)。然而，要形成一支成熟的、經(jīng)驗(yàn)豐富的ECMO團(tuán)隊(duì)并沒(méi)有那么簡(jiǎn)單，需要在臨床中經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間磨合，并積累較多的ECMO臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)實(shí)際臨床ECMO數(shù)量和累積經(jīng)驗(yàn)來(lái)決定是否具有應(yīng)對(duì)ECMO系統(tǒng)管理和意外情況的能力。

侯曉彤表示，ECMO團(tuán)隊(duì)需要專(zhuān)業(yè)人才，標(biāo)準(zhǔn)化的流程和規(guī)范的操作才能提高生存率。中國(guó)ECMO開(kāi)展較晚，仍需要大量的專(zhuān)業(yè)人才，因此人才培訓(xùn)和培養(yǎng)是當(dāng)務(wù)之急。在他看來(lái)，應(yīng)該讓那些以ECMO為研究方向的人牽頭來(lái)完成ECMO團(tuán)隊(duì)的搭建。

實(shí)際上，對(duì)于所有醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，都需要對(duì)ECMO的認(rèn)知進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。因?yàn)獒t(yī)生對(duì)治療相關(guān)疾病的信心不同，對(duì)ECMO使用也存在不同水平的預(yù)估。

拋開(kāi)ECMO技術(shù)本身，侯曉彤對(duì)ECMO涉及的倫理問(wèn)題有過(guò)較多深入思考。他表示，沒(méi)上ECMO的患者100%會(huì)死亡，而上了ECMO就有40%存活的希望。但怎么讓病人及家屬面對(duì)死亡問(wèn)題，是無(wú)法回避的話題。

盡管推廣之路艱難，多數(shù)醫(yī)生還是很看好ECMO的未來(lái)。有人提到，目前ECMO是心臟和呼吸的兩個(gè)支持，未來(lái)會(huì)把腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)支持集成在里面。還有人暢想：小型化、微型化或者成為可穿戴式設(shè)備，這樣的ECMO或許離我們并不遙遠(yuǎn)。