新冠疫情爆發(fā)后，全球醫(yī)院的ICU都相繼“爆倉(cāng)”，出現(xiàn)了ICU病床一床難求的現(xiàn)象，ICU的醫(yī)護(hù)人員也分身乏力。隨著國(guó)內(nèi)疫情趨于穩(wěn)定，人們開(kāi)始反思疫情中暴露的很多問(wèn)題。我國(guó)ICU建設(shè)目前的現(xiàn)狀是什么？又面臨哪些機(jī)遇和挑戰(zhàn)？遠(yuǎn)程ICU會(huì)是一種解決方案嗎？

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一、ICU的定義

重癥監(jiān)護(hù)病房ICU（intensive care unit）是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，主要對(duì)因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危險(xiǎn)因素的患者提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)科室。

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二、ICU的歷史?

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1852年，護(hù)理學(xué)先驅(qū)南丁格爾在克里米亞戰(zhàn)場(chǎng)，把可望救活的重傷士兵安置在最靠近護(hù)士站的地方，以便加強(qiáng)巡視和及時(shí)救治，并把術(shù)后的患者安置在近手術(shù)室的小房間，讓這些患者度過(guò)恢復(fù)期后再把他們送回病房。這種專門(mén)為術(shù)后病人開(kāi)辟的“小房間”即被認(rèn)為是ICU的雛形。1923年，神經(jīng)外科醫(yī)生Dandy在美國(guó)為腦外科病人開(kāi)辟術(shù)后恢復(fù)室。1930年Kirschner在德國(guó)創(chuàng)建手術(shù)恢復(fù)室與ICU混合型病房。1923年，約翰斯霍普金斯醫(yī)院的神經(jīng)外科醫(yī)生Walter Dandy建立了3張床位的術(shù)后恢復(fù)病房。1930年Kirschner在德國(guó)創(chuàng)建了手術(shù)恢復(fù)室與ICU混合型病房。第二次世界大戰(zhàn)期間，歐洲軍隊(duì)陸續(xù)開(kāi)設(shè)了專門(mén)的監(jiān)護(hù)病房，并于1942年設(shè)立了燒傷病房，于1943年設(shè)立了休克病房，于1945年設(shè)立產(chǎn)后恢復(fù)病房。

南丁格爾

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對(duì)于ICU來(lái)說(shuō)，具有里程碑意義的事件發(fā)生在1952年。那時(shí)，丹麥的哥本哈根發(fā)生了脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹癥）大流行，患者還出現(xiàn)了呼吸衰竭，病死率高達(dá)87%。高級(jí)麻醉師易卜生在Blegdam醫(yī)院建立了105張床位的大型治療單元，雇傭了250名醫(yī)學(xué)生進(jìn)行人工通氣和260名護(hù)士進(jìn)行護(hù)理，后期還使用了呼吸機(jī)，才讓病死率下降到40%，先后共挽救了900余名患者的生命。

易卜生

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正式命名為ICU的病房始建于美國(guó)。1958年，Baltimore醫(yī)院的麻醉師Peter Soufa建立了專業(yè)的監(jiān)護(hù)單位，并命名為Intensive Care Unit。此后，ICU的治療效果有目共睹，但是發(fā)展之路卻比較坎坷。雖然很多醫(yī)院設(shè)立了ICU，但一直是“各自為政”的局面。1972年，在美國(guó)28位醫(yī)師的倡導(dǎo)下創(chuàng)立了危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(Society of Critical Care Medicine，SCCM)，旨在建立一個(gè)有自己的臨床實(shí)踐方法、人員培訓(xùn)計(jì)劃、教育系統(tǒng)和科研的學(xué)科，逐步提出并完善了以血流動(dòng)力學(xué)、組織氧代謝監(jiān)測(cè)為基礎(chǔ)的高級(jí)生命支持治療。自此揭開(kāi)了重癥醫(yī)學(xué)系統(tǒng)化的篇章。

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危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)???

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三、我國(guó)ICU的建設(shè)，道阻且長(zhǎng)

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1970 年中國(guó)的一些醫(yī)院創(chuàng)建了“三衰病房”、“集中觀察室”等治療危重病的單元。1982 年中國(guó)建立了第一張現(xiàn)代意義的 ICU病床。1997 年中國(guó)病理生理學(xué)會(huì)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)成立。目前我國(guó)ICU建設(shè)存在床位不足、醫(yī)護(hù)人員編制不足、 重癥監(jiān)護(hù)臨床藥師發(fā)展緩慢、缺乏成熟的ICU護(hù)士培養(yǎng)體系和目前尚未將急性病和慢性病分開(kāi)等問(wèn)題。

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1、床位不足

根據(jù)2009 年印發(fā)的《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》，具備條件的二級(jí)以上綜合醫(yī)院可以設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科，建議ICU服務(wù)病床數(shù)或醫(yī)院病床總數(shù)的 2-8%為宜。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)每10萬(wàn)人擁有的ICU床位數(shù)約3.6張，遠(yuǎn)低于美國(guó)和德國(guó)。

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2、醫(yī)護(hù)人員編制不足

據(jù)《重癥醫(yī)學(xué)：華東地區(qū)現(xiàn)狀調(diào)查（2015 年第三次 ICU 普查）》顯示中國(guó) ICU 醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)比約 0.62:1， 護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)比約 1.96:1，低于2009年發(fā)布的《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的最低標(biāo)準(zhǔn)。并且在 ICU 旺季，加床是普遍現(xiàn) 象，醫(yī)護(hù)人數(shù)與床位數(shù)比例會(huì)進(jìn)一步惡化。根據(jù)《美國(guó) ICU 護(hù)理管理概況》，美國(guó) ICU 護(hù) 士人數(shù)與床位比達(dá) 4:1，超過(guò)中國(guó)比例的 2 倍，可以實(shí)現(xiàn)全天候開(kāi)放探視。我國(guó)ICU因?yàn)獒t(yī)護(hù)人數(shù)較為不足，探望時(shí)間受限，不利于縮短患者住院時(shí)長(zhǎng)和改善預(yù)后。?

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我國(guó)ICU配置基本要求

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3、 重癥監(jiān)護(hù)臨床藥師發(fā)展緩慢

美國(guó) ICU 臨床藥師的作用已被認(rèn)可，臨床藥師有效改善藥物療效以及不良反應(yīng)發(fā)生率等方面。2000 年，中國(guó)發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中明確提出建立臨床藥師制度。然而至今，中國(guó)重癥監(jiān)護(hù)臨床藥師發(fā)展依舊相對(duì)緩慢，尚未形成完善的工作模式和體系，不利于改善藥物療效及不良反應(yīng)發(fā)生率等。?

4、 缺乏成熟的ICU護(hù)士培養(yǎng)體系

ICU 護(hù)士專業(yè)要求較高，根據(jù)《美國(guó) ICU 護(hù) 理管理概況》，美國(guó) ICU 護(hù)士間職級(jí)劃分非常清晰和細(xì)化，新員工需要在注冊(cè)護(hù)士的指導(dǎo) 下，經(jīng)過(guò)為期約半年的培訓(xùn)，并通過(guò)雙重考核才能正式管理患者。中國(guó) ICU 護(hù)士普遍年輕化，存在臨床經(jīng)驗(yàn)不足、知識(shí)偏科的現(xiàn)象。因?yàn)?ICU 護(hù)士工作負(fù)擔(dān)重，新入職護(hù)士進(jìn) 入 ICU 后難以得到標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)性的培訓(xùn)，造成業(yè)務(wù)能力不夠強(qiáng)。

5、尚未將急性病和慢性病分開(kāi)

在 2019 年的兩會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)健委主任馬曉偉指出， 中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系以急性病（需要醫(yī)療干預(yù)的疾病）為主導(dǎo)，由于恢復(fù)期、康復(fù)期的 醫(yī)療服務(wù)發(fā)展緩慢，很多慢性病患者都在急性病醫(yī)院住院，換言之，都依賴城市的三甲醫(yī)院。對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)，將急慢性重癥區(qū)分開(kāi)，才能更好地發(fā)揮 ICU的救治價(jià)值。

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四、遠(yuǎn)程ICU會(huì)是一種解決方案嗎？

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2014年，美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)的遠(yuǎn)程ICU委員會(huì)發(fā)表了一份關(guān)于ICU遠(yuǎn)程醫(yī)療狀態(tài)的研究報(bào)告，提出了遠(yuǎn)程危重癥護(hù)理的概念。遠(yuǎn)程危重護(hù)理是一種將危重護(hù)理專業(yè)知識(shí)運(yùn)用到ICU及遠(yuǎn)程醫(yī)療的機(jī)制上，需要對(duì)不同的治療模式、使用方法進(jìn)行系統(tǒng)化、專業(yè)化的研究。遠(yuǎn)程ICU不僅可以實(shí)現(xiàn)監(jiān)護(hù)，還增加了靈活性和可擴(kuò)展性，更多的ICU臨床數(shù)據(jù)可以提供給遠(yuǎn)程團(tuán)隊(duì)，讓每個(gè)人都能了解患者病情的各個(gè)方面，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程ICU的真正潛力。隨著機(jī)器學(xué)習(xí)和人工智能的發(fā)展，遠(yuǎn)程ICU能夠基于敏銳度和風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者進(jìn)行虛擬輪詢，進(jìn)一步增強(qiáng)遠(yuǎn)程監(jiān)控的好處及其改善住院時(shí)間、患者護(hù)理和治療的效果。

遠(yuǎn)程ICU

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根據(jù)Global Market Insights的數(shù)據(jù)，全球遠(yuǎn)程ICU市場(chǎng)將從2015年的12億美元增長(zhǎng)到2023年的50億美元。目前能提供遠(yuǎn)程ICU的醫(yī)院數(shù)量約為15％至20％。在HIMSS發(fā)布的一項(xiàng)研究中，ICU的平均住院時(shí)間從使用遠(yuǎn)程ICU前的6.9天降至使用遠(yuǎn)程ICU平臺(tái)后的4.2天，并且有強(qiáng)有力的證據(jù)表明可縮短整體住院時(shí)間，降低ICU死亡率。從這次疫情中使用遠(yuǎn)程ICU平臺(tái)的國(guó)外醫(yī)院來(lái)看，最大的好處就是能節(jié)省醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)裝備及減少醫(yī)護(hù)人員暴露的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)遠(yuǎn)程操作完成護(hù)理工作，還可以實(shí)現(xiàn)更頻繁的患者互動(dòng)，同時(shí)改變了工作流程，緩解了醫(yī)護(hù)人員短缺的問(wèn)題。?

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結(jié)語(yǔ)

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ICU可以極大地提高危重患者的生存率，為危重患者爭(zhēng)取時(shí)間和機(jī)會(huì)以便進(jìn)行進(jìn)一步治療。新冠疫情暴露出的目前我國(guó)ICU建設(shè)不足的問(wèn)題，相信隨著“補(bǔ)醫(yī)療短板”的推進(jìn)，會(huì)早日得到解決。