01、冠脈血管疾病，三大評(píng)估工具：IVUS、OCT、FFR

目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床已擁有血管內(nèi)超聲（IVUS）、光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（OCT）及血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）等病變?cè)u(píng)估工具，在實(shí)踐中需選用哪種工具對(duì)病變實(shí)施有效評(píng)估并指導(dǎo)介入治療，一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。那么，以O(shè)CT、FFR、IVUS三大評(píng)估工具又分別有什么區(qū)別呢？

光學(xué)相干斷層掃描（OCT）

光學(xué)相干斷層掃描（Optical Coherence Tomography，OCT），是一種高分辨率斷層成像模式，能夠通過其高分辨率的顯影方式彌補(bǔ)冠脈造影方面的不足和誤差，可清晰顯示管腔的橫切面及縱切面，并提供不同角度下管腔的切面圖，準(zhǔn)確的為術(shù)者提供病變血管及參考血管的數(shù)值，判斷斑塊的形狀、結(jié)構(gòu)和性質(zhì)，從而對(duì)于術(shù)者選擇球囊和支架的大小、長度，指引支架置入等方面提供建議。

與血管造影指導(dǎo)的PCI相比，OCT指導(dǎo)下行PCI時(shí)支架擴(kuò)張更充分、支架表面新生內(nèi)膜覆蓋情況更好。CLI-OPCI研究顯示，與IVUS指導(dǎo)的PCI相比，OCT指導(dǎo)的PCI所需球囊壓力更大，支架面積更大，在特定情況下可為臨床醫(yī)生提供額外信息。

但不可否認(rèn)的是，OCT也有局限性，其組織穿透性較弱、無法穿透斑塊以及探及血管外彈力膜，無法確定詳細(xì)血管大小及斑塊負(fù)荷，難以提供更多有價(jià)值的解剖信息。與之相比，IVUS則能提供更多實(shí)施優(yōu)化PCI治療所需的信息。

血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）

血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（Fractional Flow Reserve，F(xiàn)FR），是指存在狹窄病變時(shí)，血管所能獲得的最大血流量比正常狀態(tài)下時(shí)血管所能獲得的最大血流量。目前，F(xiàn)FR已成為評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變功能的重要指標(biāo)，可以有效評(píng)估病變是否會(huì)導(dǎo)致缺血，進(jìn)一步評(píng)估病變血管的功能情況。

據(jù)悉，若病變FFR<0.75，可誘導(dǎo)缺血，特異性高達(dá)100%；若FFR>0.75，通常不會(huì)誘發(fā)缺血，敏感性達(dá)90%。DEFER研究表明，對(duì)FFR>0.75的非缺血性狹窄病變置入支架并不能改善患者的胸痛癥狀及預(yù)后。

研究顯示，采用FFR對(duì)冠狀動(dòng)脈血管造影顯示存在狹窄的患者進(jìn)行評(píng)估，在狹窄50%至70%的患者中FFR<0.80者僅占35%，有助于識(shí)別預(yù)后較好的患者無需進(jìn)行PCI治療；與血管造影術(shù)指導(dǎo)的PCI相比，以FFR為指導(dǎo)的PCI治療策略可使主要心血管事件發(fā)生率顯著降低28%，并能顯著提高術(shù)后2年無主要心血管事件生存率。

實(shí)際上，血管造影可高估側(cè)支病變功能的嚴(yán)重程度。因此，以FFR指導(dǎo)側(cè)支PCI治療更為合理，但并非對(duì)所有的側(cè)支病變均采用同樣的策略。對(duì)左冠狀動(dòng)脈主干而言，若FFR<0.8，應(yīng)行血運(yùn)重建；若FFR>0.85可選擇藥物治療；若FFR為0.8至0.85，可考慮行IVUS進(jìn)一步確定病變情況，并綜合考慮患者意愿及臨床情況選擇治療策略。

血管內(nèi)超聲（IVUS）

血管內(nèi)超聲（intravascularultrasound，IVUS），是指無創(chuàng)性的超聲技術(shù)和有創(chuàng)性的導(dǎo)管技術(shù)相結(jié)合，利用安裝在心導(dǎo)管頂端的微型高頻(20-40MHz)超聲換能器，在血管內(nèi)發(fā)射和接收高頻超聲信號(hào)，在冠狀動(dòng)脈內(nèi)靠近血管內(nèi)膜探查可獲得血管壁全層(內(nèi)膜、中層、外膜)、360度管腔橫斷面高清晰度數(shù)字圖像，實(shí)時(shí)顯示血管的橫切圖像，能清晰顯示管壁結(jié)構(gòu)的厚度，管腔大小和形態(tài)等，甚至可以辨認(rèn)鈣化、纖維化和脂質(zhì)池等病變。

通過測(cè)量血液與血管內(nèi)膜聲學(xué)界面前緣可算血管腔橫截面積(LCSA)、中膜與外膜前緣計(jì)算中膜-外膜間橫截面積(MCSA)、粥樣斑塊容積，IVUS檢測(cè)可獲得精確的在體動(dòng)脈硬化程度、血管重塑形態(tài)變化圖像。

資料顯示，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）是代表性心血管介入手術(shù)，也是針對(duì)冠狀動(dòng)脈慢性閉塞最常用的治療方案，主要用于冠心病、心絞痛以及心肌梗死的患者治療。

據(jù)悉，PCI需要經(jīng)橈動(dòng)脈或者股動(dòng)脈的途徑植入鞘管，通過導(dǎo)絲、導(dǎo)管、球囊以及支架對(duì)病變狹窄的部位進(jìn)行診療。大多數(shù)心臟介入治療設(shè)備和器械均為股動(dòng)脈入路而設(shè)計(jì)，目前已成為主流治療方法。

數(shù)據(jù)顯示，我國PCI手術(shù)仍然處于穩(wěn)健增長階段。目前PCI手術(shù)量已從2015年的56.76萬例增至2020年的92.95萬例。?同時(shí)，冠脈支架集采后，支架均價(jià)從1.3萬元將至700元左右，患者手術(shù)費(fèi)用的大幅降低，推動(dòng)PCI的潛在需求快速釋放，?預(yù)計(jì)2030年P(guān)CI手術(shù)量將增至300萬例。

面對(duì)高發(fā)的心血管疾病和不斷上升的手術(shù)量，如何提升PCI手術(shù)的成功率及患者的術(shù)后預(yù)后水平是目前的焦點(diǎn)問題，同時(shí)也對(duì)術(shù)前精準(zhǔn)定位血管內(nèi)病灶、術(shù)中了解血管腔內(nèi)的真實(shí)情況等提出了更高的要求。

IVUS作為醫(yī)療黑科技，不僅能清晰顯示血管壁厚度、管腔面積和形狀，還能辨認(rèn)鈣化、纖維化等病變，還能有效實(shí)現(xiàn)易損斑塊的早期預(yù)測(cè)、診斷、干預(yù)和處理，其運(yùn)用已經(jīng)拓展到整個(gè) PCI 過程，成為常規(guī)PCI 輔助技術(shù)。被譽(yù)為PCI醫(yī)生的“第三只眼睛”，成功擊敗數(shù)字減影血管造影技術(shù)DSA成為了冠脈血管檢查新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

事實(shí)上，業(yè)界將冠脈造影視為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其利用心導(dǎo)管插入術(shù)，將造影劑注射進(jìn)冠狀動(dòng)脈，并通過DSA觀察冠脈中的堵塞情況，被證實(shí)是一種較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)。

但冠脈造影只能對(duì)血管內(nèi)血流情況進(jìn)行成像，其對(duì)管壁形態(tài)、壁厚、管腔特征等方面存在很大的局限性。而與傳統(tǒng)的冠脈造影相比，IVUS在臨床應(yīng)用中具備以下優(yōu)勢(shì)：

評(píng)價(jià)臨界病變的臨床意義

IVUS不受投照體位的影響，能夠準(zhǔn)確測(cè)量血管直徑、管腔橫截面積，還可以直接顯示管壁的結(jié)構(gòu)，從而更精確識(shí)別冠脈造影顯示的臨界病變的狹窄程度以及斑塊性質(zhì)。

確定模糊病變的診斷

IVUS可以用來鑒別哪些病變類型不需要進(jìn)一步介入處理(如局限性鈣化或接近正常血管壁)，及哪些需要及時(shí)置入支架(如內(nèi)膜撕裂、斑塊破裂或血栓)。為冠脈介入治療提供了重要信息，可以很好地指導(dǎo)冠脈介入治療。

明確評(píng)價(jià)左主干病變

IVUS測(cè)量的最小管腔面積（MLA）和最小管腔直徑（MLD）是左主干病變患者發(fā)生晚期心臟不良事件的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。目前臨床可參考IVUS測(cè)定的MLA決定是否對(duì)左主干病變行PCI治療。

指導(dǎo)冠脈支架的植入

IVUS可指導(dǎo)術(shù)者選擇最佳治療術(shù)式、支架大小的選擇，還可以評(píng)價(jià)支架的貼壁、膨脹情況，以及判斷有無支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓、夾層等情況。

評(píng)價(jià)斑塊的性質(zhì)和組織成分

當(dāng)前，人口老齡化也成了影響健康的主要因素。預(yù)計(jì)到2030年，65歲以上人口的比例將達(dá)到世界總?cè)丝诮?1%。而隨著過去數(shù)年計(jì)劃生育政策的實(shí)施及預(yù)期壽命的提高，中國也進(jìn)入了老齡化社會(huì)，預(yù)計(jì)未來心血管疾病的患病率將不斷上升，且將為心血管醫(yī)療器械市場(chǎng)提供巨大機(jī)會(huì)。

中國精準(zhǔn)PCI市場(chǎng)已從2016年的1.80億元大幅增長至2020年的7.1億元，年均復(fù)合增長率為40.8%，預(yù)計(jì)2021年將達(dá)到人民幣14.1億元。同時(shí)，伴隨手術(shù)臺(tái)數(shù)增加，冠脈介入器械的國產(chǎn)率有望持續(xù)提升，市場(chǎng)份額將從12%穩(wěn)步上升至21%。

IVUS系統(tǒng)及成像的示意圖

目前，國內(nèi)研發(fā)PCI器械的企業(yè)有樂普醫(yī)療、微創(chuàng)醫(yī)療、藍(lán)帆醫(yī)療等企業(yè)，其產(chǎn)品設(shè)計(jì)球囊擴(kuò)張導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊等。

具體到血管內(nèi)超聲，其主要由超聲導(dǎo)管和圖像處理系統(tǒng)兩個(gè)重要組成部分，整套儀器售價(jià)約在150~200萬人民幣。其中，超聲導(dǎo)管和導(dǎo)絲部分屬于一次性高值耗材，價(jià)格昂貴，約為1~1.5 萬元/次。

2020年1月，國家科技部下發(fā)《關(guān)于國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃立項(xiàng)課題的通知》，由上海愛聲生物醫(yī)療科技有限公司（開立醫(yī)療全資子公司）牽頭、開立醫(yī)療和復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院共同申請(qǐng)的“血管內(nèi)介入超聲成像診斷設(shè)備”獲得立項(xiàng)支持。

截至目前，開立醫(yī)療研發(fā)的IVUS產(chǎn)品已獲得授權(quán)專利十余項(xiàng)，其子公司上海愛聲還作為企業(yè)單位與湖北省醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)研究院、中國科學(xué)院蘇州生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究所共同制定了《血管內(nèi)超聲設(shè)備通用技術(shù)要求》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并在標(biāo)準(zhǔn)制定過程中發(fā)揮了關(guān)鍵性作用。

據(jù)了解，開立醫(yī)療及其全資子公司上海愛聲共同研發(fā)的血管內(nèi)超聲系統(tǒng)（V10）和導(dǎo)管（TJ001），是國內(nèi)第一個(gè)獲準(zhǔn)進(jìn)入國家藥監(jiān)局醫(yī)療器械技術(shù)審評(píng)中心的“創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審批程序”（綠色通道）的血管內(nèi)超聲成像診斷產(chǎn)品，將有效填補(bǔ)這一領(lǐng)域的空白。

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需要指出的是，在臨床應(yīng)用中，IVUS作為常用的腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)，不能直接進(jìn)行功能學(xué)評(píng)估。由于其分辨率的限制，對(duì)于斑塊表面薄層纖維帽、微小的內(nèi)膜撕裂及糜爛、微小血栓、脂質(zhì)核心等結(jié)構(gòu)難以分辨，因此具有一定的局限性。

那么，未來這些問題是否能得到妥善解決？未來，諸如開立醫(yī)療這樣具有超聲技術(shù)積累的企業(yè)能否突破相關(guān)的技術(shù)瓶頸？