近日，有媒體發(fā)表報(bào)道《安徽一患者家屬查出三甲醫(yī)院超收10萬(wàn)醫(yī)療費(fèi) 調(diào)查顯示超收21萬(wàn)》，引發(fā)網(wǎng)絡(luò)熱議。患者家屬一篇自述《名校博士自述：我是怎樣查出醫(yī)院多收我爸10萬(wàn)醫(yī)療費(fèi)的》更是登上熱搜。

12月2日，安徽省醫(yī)療保障局發(fā)布通報(bào)稱，通過(guò)病歷核查、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)及數(shù)據(jù)比對(duì)等方式，核查出舉報(bào)涉及的15個(gè)問(wèn)題中有10個(gè)問(wèn)題基本屬實(shí)。

通報(bào)全文如下

2023年7月18日，我局接到楊某某信訪舉報(bào)件，反映蕪湖市第二人民醫(yī)院在其父因腦出血住院期間通過(guò)虛構(gòu)、串換診療服務(wù)等方式違法違規(guī)使用醫(yī)保基金。我局高度重視，在做好數(shù)據(jù)篩查分析基礎(chǔ)上，于8月8日與蕪湖市醫(yī)保局組成20余人的省市聯(lián)合檢查組進(jìn)駐該院，對(duì)舉報(bào)人父親住院期間醫(yī)院收費(fèi)和醫(yī)保報(bào)銷情況進(jìn)行全面核查。通過(guò)病歷核查、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)及數(shù)據(jù)比對(duì)等方式，核查出舉報(bào)涉及的15個(gè)問(wèn)題中有10個(gè)問(wèn)題基本屬實(shí)。

蕪湖市第二人民醫(yī)院 資料圖 圖源：醫(yī)院官網(wǎng)

經(jīng)查，該院存在過(guò)度診療、過(guò)度檢查、超量開藥、重復(fù)收費(fèi)、套用收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問(wèn)題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用21.82萬(wàn)元，其中違規(guī)使用醫(yī)保基金18.70萬(wàn)元。為維護(hù)醫(yī)保基金安全，保護(hù)患者合法權(quán)益，根據(jù)該院與蕪湖市醫(yī)保部門簽訂的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，蕪湖市醫(yī)保局先行按協(xié)議進(jìn)行了處理：

一是全額追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并按30%頂格扣罰違約金56074.41元；

二是約談醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人，責(zé)令其立即整改；

三是分別移交公安、衛(wèi)健部門進(jìn)一步核查處理。

目前，以上各項(xiàng)處理措施均已完成。

同時(shí)，蕪湖市醫(yī)保局已按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，啟動(dòng)行政處罰程序。在對(duì)舉報(bào)問(wèn)題開展核查的同時(shí)，省市聯(lián)合檢查組舉一反三，對(duì)該院2022年4月1日—2023年5月31日醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行了全面延伸檢查，目前正在進(jìn)一步核實(shí)，后續(xù)將按程序依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

9月25日，蕪湖市醫(yī)保局依據(jù)《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理舉報(bào)線索處理實(shí)施細(xì)則（試行）》，將核查和處理情況以監(jiān)管告知書形式書面反饋給舉報(bào)人。按照《安徽省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，給予舉報(bào)人5364.04元舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

據(jù)該醫(yī)院官網(wǎng)介紹，蕪湖市第二人民醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)為一體的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院。醫(yī)院始建于1953年，是蕪湖市人民政府創(chuàng)辦的第一所綜合性醫(yī)院。

起因：一份特殊的醫(yī)保監(jiān)管告知書

11月底，一位患者家屬向經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)提供了一份特殊的醫(yī)保監(jiān)管告知書。

告知書顯示：安徽省及蕪湖市醫(yī)保部門向蕪湖市第二人民醫(yī)院追回18.69萬(wàn)元醫(yī)保基金，處違約金5.6萬(wàn)元；蕪湖市第二人民醫(yī)院退還3.12萬(wàn)元患者自付費(fèi)用。

11月28日，蕪湖市醫(yī)保局、蕪湖市第二人民醫(yī)院相關(guān)工作人員向經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)確認(rèn)了上述信息。目前醫(yī)保局已將該案移交公安機(jī)關(guān)、衛(wèi)健部門處理。

該患者因腦出血在蕪湖市第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療了117天，醫(yī)保結(jié)算了75.9萬(wàn)元，患者自費(fèi)21.9萬(wàn)元。

患者家屬懷疑醫(yī)療費(fèi)用偏高，經(jīng)過(guò)對(duì)住院資料的統(tǒng)計(jì)模型分析，家屬發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院涉嫌存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、超量開藥、重復(fù)收費(fèi)、串換藥品、將不屬于醫(yī)保范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。

“ICU里的治療，除手術(shù)外，其他項(xiàng)目是模式化的，根據(jù)日期排序，可以將每日的治療項(xiàng)目做成一個(gè)面板數(shù)據(jù)，再通過(guò)R語(yǔ)言模型作圖，可以發(fā)現(xiàn)變化趨勢(shì)。針對(duì)波動(dòng)特別大的時(shí)段，仔細(xì)對(duì)比醫(yī)囑、護(hù)理記錄、費(fèi)用清單三項(xiàng)資料在這一時(shí)段的差異，就有可能查出異常。”這位患者家屬介紹，用作分析的原始資料，包括住院費(fèi)用明細(xì)清單、病程記錄、護(hù)理記錄、血?dú)夥治鰡巍⑨t(yī)囑單。

這個(gè)分析過(guò)程花費(fèi)了兩個(gè)月時(shí)間。2023年7月，這位患者家屬基于統(tǒng)計(jì)模型分析出的結(jié)果向國(guó)家醫(yī)保局舉報(bào)：蕪湖市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員至少騙取、違規(guī)使用醫(yī)保基金95861.93元-103681.93元。

與最終調(diào)查結(jié)果相比，這個(gè)數(shù)字還是保守了。

2023年8月，安徽省和蕪湖市的醫(yī)保部門對(duì)該問(wèn)題的調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院在患者治療期間違規(guī)收取的醫(yī)保基金占醫(yī)保報(bào)銷總額的24.6%，同時(shí)向患者個(gè)人多收取了16.6%的醫(yī)療費(fèi)。最終，安徽省蕪湖市醫(yī)保局向蕪湖市第二人民醫(yī)院追回18.69萬(wàn)元醫(yī)保基金，處違約金5.6萬(wàn)元；蕪湖市第二人民醫(yī)院退還舉報(bào)人3.12萬(wàn)元患者自付費(fèi)用。即蕪湖市第二人民醫(yī)院在該患者治療中超額收取了21.8萬(wàn)醫(yī)療費(fèi)。

來(lái)源 ：安徽省醫(yī)療保障局、經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)等