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01
落實國家醫保局部署
「后付制」變為「即時結算」
1月13日-14日，國家醫保局連發三文，公布醫保基金對醫療機構即時結算改革最新進展。
過去，醫保基金對醫療機構結算一直是“后付制”。一筆醫保應付費用，自患者出院后一般需要60天才能到醫院賬戶上。如遇到異常結算需要溝通復議等情況，有時需要更長時間才能到賬，不利于醫院資金流轉。
為破解這一難題，國家醫療保障局要求各省積極探索住院醫保基金即時結算新模式。
據國家醫保局披露，安徽省醫保局落實國家醫保局部署，自今年1月1日起實行醫保基金結算改革新模式。在國家醫保局黨組書記、局長章軻的關心指導下，安徽省創新“日撥付、月結算、年清算”的醫保基金結算機制。患者辦理出院結算時，醫保信息平臺業務子系統實時抓取患者的醫保結算信息，自動按照醫保基金支付金額的60%予以撥付。
實施即時結算后，安徽醫保基金撥付時限由通常60天左右壓縮至1天，大大縮短醫保基金對醫療機構的回款周期，緩解醫療機構墊付資金壓力，提高醫保基金使用效率。以2024年安徽省住院醫保基金支出額測算，將有170多億元醫保基金提前2-3個月支付給定點醫院。
除安徽外，國家醫保局還介紹了海南省、福建省廈門市的醫保基金結算新模式。海南省依托全省醫保基金統收統支優勢，實現省級結算平臺直接撥付全省醫院醫療費用，并不斷探索推動全省范圍醫保基金即時結算工作，大幅提高基金撥付效率，緩解醫療機構資金周轉壓力。
海南早在2023年就啟動了醫保基金省級統一結算支付，其后一改過去“當月費用、次月申報、30日撥付”的結算方式，在全省范圍建立起省醫保中心直接與醫院之間“一對多”的即時結算模式，通過省級結算平臺撥付全省職工醫療、居民醫療保險基金待遇和各類預付、清算資金，醫藥機構的回款周期從“一月一付”加快到申報后7天支付，由省中心依據“每月申報費用的90%”直接撥付給醫藥機構，經辦效率和醫保基金回款速度大幅提升。
2024年12月1日起，海南省醫保中心將支付給醫藥機構的預付資金撥款周期從實施初期的申報后7天撥付優化調整為最快于申報后的次日撥付，醫藥機構資金周轉效率再次加速。
目前，福建省廈門市全市2000余家定點醫藥機構均已接入即時結算系統，全面實現醫藥機構及醫保基金即時結算兩個“全覆蓋”。
02
即時結算+直接結算
回款賬期加快縮短
過去，藥械回款周期漫長，各方資金周轉壓力較大。目前，國家及地方層面正在推進改革，預計回款問題得到進一步解決。
去年11月，國家醫療保障局黨組書記、局長章軻帶隊赴內蒙古自治區調研醫療服務價格改革、醫保信息化等工作時指出，積極探索醫保直接結算、即時結算、同步結算，推動多層次醫療保障體系建設。
2024年12月召開的全國醫療保障工作會議中明確提出，2025年，優化醫保支付機制，賦能醫藥機構健康發展。推動醫保與定點醫藥機構即時結算，與醫藥企業直接結算。
醫院、醫保、企業之間資金流動效率過低，是造成回款三角債問題的原因之一，企業產品供給到醫院后，回款環節卻成為老大難。地方層面不斷創新舉措，打通資金流轉通道中的阻力點。
其一是加快醫保基金到醫院端的效率。以安徽為例，過去參保患者出院時只繳納個人自付費用，醫保報銷部分需要當月進行逐筆匯總，于次月15日前向醫保經辦機構申請支付；醫保經辦機構受理后，再在30個工作日內完成審核、撥付等流程。這種基金撥付方式存在滯后性，大量資金沉淀在醫保專戶上。
安徽省醫保部門、財政部門、金融機構和醫療機構的通力協作，通過改造醫保信息平臺內部關聯子系統、優化醫保信息平臺與醫院HIS系統現行數據交互接口和字典、全面暢通醫保信息平臺與銀行支付管理平臺鏈路、開發上線即時結算“實時監測”專項模塊等，最終實現醫保基金即時結算改革。
海南省醫保部門構建了事前、事中、事后全流程醫保基金監管機制，大力推進智能監管系統應用。在啟動醫保基金省級統一支付和即時結算改革之前，海南已實現“智能審核事前提醒”定點醫療機構全覆蓋，實時監管全部險種的住院、普通門診、特殊門診、異地就醫、計生手術等醫療費用。
有醫院人士表示，事前提醒有效幫助醫務人員避免違反醫保政策的風險，也能讓其很快熟悉醫保相關支付政策規定。
據了解，目前海南省醫保事前提醒規則已擴充到17大類440小類242419條，累計提醒違規127.27萬次，累積事前提醒服務醫療機構3256家，記錄提醒疑似違規金額53391.97萬元。通過推動醫保監管關口前移，海南省實現醫療機構事前提醒全覆蓋，確保醫保基金在高速流轉的即時結算環節安全。
醫保基金與企業直接結算也是目前正在推進的一項重要舉措。
多地已開展了醫保基金對集采中選企業的直接結算，企業的貨款結算周期從原來的至少6個月縮減為30天左右，以內蒙古為例，2024年1-6月共為164家集采中選藥品配送企業直接結算貨款43億元，為企業節省資金成本近1億元。國家醫保局明確表示，下一步將在更大范圍推進醫保基金對藥品耗材企業的直接結算。
接下來，醫保基金即時結算、直接結算改革將繼續推進，醫藥行業資金流轉不暢難題有望破解。
附：
