1月13日-14日，國(guó)家醫(yī)保局連發(fā)三文，公布醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算改革最新進(jìn)展。

過(guò)去，醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一直是“后付制”。一筆醫(yī)保應(yīng)付費(fèi)用，自患者出院后一般需要60天才能到醫(yī)院賬戶上。如遇到異常結(jié)算需要溝通復(fù)議等情況，有時(shí)需要更長(zhǎng)時(shí)間才能到賬，不利于醫(yī)院資金流轉(zhuǎn)。

為破解這一難題，國(guó)家醫(yī)療保障局要求各省積極探索住院醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算新模式。

據(jù)國(guó)家醫(yī)保局披露，安徽省醫(yī)保局落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局部署，自今年1月1日起實(shí)行醫(yī)保基金結(jié)算改革新模式。在國(guó)家醫(yī)保局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)章軻的關(guān)心指導(dǎo)下，安徽省創(chuàng)新“日撥付、月結(jié)算、年清算”的醫(yī)保基金結(jié)算機(jī)制。患者辦理出院結(jié)算時(shí)，醫(yī)保信息平臺(tái)業(yè)務(wù)子系統(tǒng)實(shí)時(shí)抓取患者的醫(yī)保結(jié)算信息，自動(dòng)按照醫(yī)保基金支付金額的60%予以撥付。

實(shí)施即時(shí)結(jié)算后，安徽醫(yī)保基金撥付時(shí)限由通常60天左右壓縮至1天，大大縮短醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的回款周期，緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金壓力，提高醫(yī)保基金使用效率。以2024年安徽省住院醫(yī)保基金支出額測(cè)算，將有170多億元醫(yī)保基金提前2-3個(gè)月支付給定點(diǎn)醫(yī)院。

除安徽外，國(guó)家醫(yī)保局還介紹了海南省、福建省廈門(mén)市的醫(yī)保基金結(jié)算新模式。海南省依托全省醫(yī)保基金統(tǒng)收統(tǒng)支優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)省級(jí)結(jié)算平臺(tái)直接撥付全省醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用，并不斷探索推動(dòng)全省范圍醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算工作，大幅提高基金撥付效率，緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)壓力。

海南早在2023年就啟動(dòng)了醫(yī)保基金省級(jí)統(tǒng)一結(jié)算支付，其后一改過(guò)去“當(dāng)月費(fèi)用、次月申報(bào)、30日撥付”的結(jié)算方式，在全省范圍建立起省醫(yī)保中心直接與醫(yī)院之間“一對(duì)多”的即時(shí)結(jié)算模式，通過(guò)省級(jí)結(jié)算平臺(tái)撥付全省職工醫(yī)療、居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金待遇和各類(lèi)預(yù)付、清算資金，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的回款周期從“一月一付”加快到申報(bào)后7天支付，由省中心依據(jù)“每月申報(bào)費(fèi)用的90%”直接撥付給醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦效率和醫(yī)保基金回款速度大幅提升。

2024年12月1日起，海南省醫(yī)保中心將支付給醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的預(yù)付資金撥款周期從實(shí)施初期的申報(bào)后7天撥付優(yōu)化調(diào)整為最快于申報(bào)后的次日撥付，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)效率再次加速。

目前，福建省廈門(mén)市全市2000余家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均已接入即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算兩個(gè)“全覆蓋”。

02?

即時(shí)結(jié)算+直接結(jié)算

回款賬期加快縮短

過(guò)去，藥械回款周期漫長(zhǎng)，各方資金周轉(zhuǎn)壓力較大。目前，國(guó)家及地方層面正在推進(jìn)改革，預(yù)計(jì)回款問(wèn)題得到進(jìn)一步解決。

去年11月，國(guó)家醫(yī)療保障局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)章軻帶隊(duì)赴內(nèi)蒙古自治區(qū)調(diào)研醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、醫(yī)保信息化等工作時(shí)指出，積極探索醫(yī)保直接結(jié)算、即時(shí)結(jié)算、同步結(jié)算，推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

2024年12月召開(kāi)的全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議中明確提出，2025年，優(yōu)化醫(yī)保支付機(jī)制，賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。推動(dòng)醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。

醫(yī)院、醫(yī)保、企業(yè)之間資金流動(dòng)效率過(guò)低，是造成回款三角債問(wèn)題的原因之一，企業(yè)產(chǎn)品供給到醫(yī)院后，回款環(huán)節(jié)卻成為老大難。地方層面不斷創(chuàng)新舉措，打通資金流轉(zhuǎn)通道中的阻力點(diǎn)。

其一是加快醫(yī)保基金到醫(yī)院端的效率。以安徽為例，過(guò)去參保患者出院時(shí)只繳納個(gè)人自付費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分需要當(dāng)月進(jìn)行逐筆匯總，于次月15日前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)支付；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后，再在30個(gè)工作日內(nèi)完成審核、撥付等流程。這種基金撥付方式存在滯后性，大量資金沉淀在醫(yī)保專(zhuān)戶上。

安徽省醫(yī)保部門(mén)、財(cái)政部門(mén)、金融機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通力協(xié)作，通過(guò)改造醫(yī)保信息平臺(tái)內(nèi)部關(guān)聯(lián)子系統(tǒng)、優(yōu)化醫(yī)保信息平臺(tái)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)現(xiàn)行數(shù)據(jù)交互接口和字典、全面暢通醫(yī)保信息平臺(tái)與銀行支付管理平臺(tái)鏈路、開(kāi)發(fā)上線即時(shí)結(jié)算“實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)”專(zhuān)項(xiàng)模塊等，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革。

海南省醫(yī)保部門(mén)構(gòu)建了事前、事中、事后全流程醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制，大力推進(jìn)智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用。在啟動(dòng)醫(yī)保基金省級(jí)統(tǒng)一支付和即時(shí)結(jié)算改革之前，海南已實(shí)現(xiàn)“智能審核事前提醒”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，實(shí)時(shí)監(jiān)管全部險(xiǎn)種的住院、普通門(mén)診、特殊門(mén)診、異地就醫(yī)、計(jì)生手術(shù)等醫(yī)療費(fèi)用。

有醫(yī)院人士表示，事前提醒有效幫助醫(yī)務(wù)人員避免違反醫(yī)保政策的風(fēng)險(xiǎn)，也能讓其很快熟悉醫(yī)保相關(guān)支付政策規(guī)定。

據(jù)了解，目前海南省醫(yī)保事前提醒規(guī)則已擴(kuò)充到17大類(lèi)440小類(lèi)242419條，累計(jì)提醒違規(guī)127.27萬(wàn)次，累積事前提醒服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3256家，記錄提醒疑似違規(guī)金額53391.97萬(wàn)元。通過(guò)推動(dòng)醫(yī)保監(jiān)管關(guān)口前移，海南省實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)事前提醒全覆蓋，確保醫(yī)保基金在高速流轉(zhuǎn)的即時(shí)結(jié)算環(huán)節(jié)安全。

醫(yī)保基金與企業(yè)直接結(jié)算也是目前正在推進(jìn)的一項(xiàng)重要舉措。

多地已開(kāi)展了醫(yī)保基金對(duì)集采中選企業(yè)的直接結(jié)算，企業(yè)的貨款結(jié)算周期從原來(lái)的至少6個(gè)月縮減為30天左右，以內(nèi)蒙古為例，2024年1-6月共為164家集采中選藥品配送企業(yè)直接結(jié)算貨款43億元，為企業(yè)節(jié)省資金成本近1億元。國(guó)家醫(yī)保局明確表示，下一步將在更大范圍推進(jìn)醫(yī)保基金對(duì)藥品耗材企業(yè)的直接結(jié)算。

接下來(lái)，醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算、直接結(jié)算改革將繼續(xù)推進(jìn)，醫(yī)藥行業(yè)資金流轉(zhuǎn)不暢難題有望破解。

附：

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