1月17日，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)醫(yī)保部門(mén)“保障人民健康賦能經(jīng)濟(jì)發(fā)展”主題新聞發(fā)布會(huì)。

記者從新聞發(fā)布會(huì)上獲悉，2024年我國(guó)醫(yī)保基金收支平衡、略有結(jié)余，醫(yī)保基金安全可持續(xù)。

2024年醫(yī)保基金初步匯總數(shù)據(jù)顯示：

全國(guó)基本醫(yī)保基金總收入3.48萬(wàn)億元，同比增長(zhǎng)4.4%。

全國(guó)基本醫(yī)保基金總支出2.97萬(wàn)億元，同比增長(zhǎng)5.5%。

全國(guó)醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余0.47萬(wàn)億元，統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存3.87萬(wàn)億元。

同時(shí)，基金共濟(jì)效能進(jìn)一步增強(qiáng)，門(mén)診保障、生育醫(yī)療保障取得新進(jìn)展。全國(guó)基本醫(yī)保門(mén)診結(jié)算達(dá)到67億人次，同比增長(zhǎng)19%。生育保險(xiǎn)基金待遇支出1432億元，同比增長(zhǎng)33.9%。

2024年全國(guó)共追回醫(yī)保基金275億元

國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)顧榮在今日在京召開(kāi)的國(guó)家醫(yī)保局新聞發(fā)布會(huì)上表示，2024年，國(guó)家醫(yī)保局堅(jiān)決貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院的決策部署，堅(jiān)決看護(hù)好人民群眾的“治病錢(qián)”“救命錢(qián)”，不斷加大基金監(jiān)管力度，堅(jiān)持零容忍、出重拳，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保及各類(lèi)違法違規(guī)行為，構(gòu)筑起“利劍高懸、監(jiān)管常在”的高壓態(tài)勢(shì)。

一是強(qiáng)化檢查懲處力度。2024年，全國(guó)共追回醫(yī)保基金275億元，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)2008家，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵辦醫(yī)保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名。一批欺詐騙保機(jī)構(gòu)被解除或暫停協(xié)議，并移送公安、紀(jì)檢等部門(mén)立案調(diào)查，真正架起監(jiān)管的高壓線(xiàn)。

二是強(qiáng)化大數(shù)據(jù)監(jiān)管。研究開(kāi)發(fā)一系列管用有效的大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，為飛行檢查、打擊欺詐騙保、精準(zhǔn)監(jiān)管提供有力支撐。全年通過(guò)“異常住院”“倒賣(mài)醫(yī)保藥品”等模型追回醫(yī)保資金近6億元，通過(guò)“男女檢查、男女用藥”“糖化血紅蛋白”等大數(shù)據(jù)篩查線(xiàn)索追回近1億元，通過(guò)智能監(jiān)管子系統(tǒng)，挽回醫(yī)保基金損失31億元。積極推進(jìn)藥品追溯碼監(jiān)管應(yīng)用，開(kāi)啟“碼上監(jiān)管”新階段。

三是強(qiáng)化行業(yè)自律。堅(jiān)持寬嚴(yán)相濟(jì)的理念，壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，梳理制定問(wèn)題清單，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾，主動(dòng)自覺(jué)規(guī)范醫(yī)保基金使用行為；壓實(shí)定點(diǎn)零售藥店主體責(zé)任，廣泛組織醫(yī)藥企業(yè)和藥店參加藥品追溯碼監(jiān)管應(yīng)用懇談活動(dòng)；壓實(shí)醫(yī)務(wù)人員主體責(zé)任，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，通過(guò)“駕照式記分”，引導(dǎo)相關(guān)人員自覺(jué)管好手中“一支筆”。

四是強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。首次召開(kāi)社會(huì)監(jiān)督暨舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)大會(huì)，首次公開(kāi)發(fā)放20萬(wàn)元最高獎(jiǎng)勵(lì)，凝聚全社會(huì)力量共同守護(hù)醫(yī)保基金安全。

藥價(jià)虛高既是價(jià)格問(wèn)題

又是腐敗問(wèn)題

“怎么持續(xù)通過(guò)集采擠出藥耗價(jià)格虛高水分，既反醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗，又減群眾負(fù)擔(dān)？”在今天舉行的國(guó)家醫(yī)保局新聞發(fā)布會(huì)上，有記者針對(duì)醫(yī)藥領(lǐng)域反腐敗問(wèn)題向國(guó)家醫(yī)保局提問(wèn)。

對(duì)此，國(guó)家醫(yī)保局價(jià)格招采司司長(zhǎng)丁一磊表示，在媒體播放的醫(yī)藥領(lǐng)域反腐視頻，深刻指出了部分藥品價(jià)格虛高的重要根源。這些涉案人員的現(xiàn)身說(shuō)法說(shuō)明了藥價(jià)虛高既是價(jià)格問(wèn)題，又是腐敗問(wèn)題，具體體現(xiàn)在三個(gè)方面：

丁一磊表示，集中帶量采購(gòu)就是針對(duì)這樣的行業(yè)現(xiàn)象，擠出藥耗價(jià)格虛高水分、減輕群眾負(fù)擔(dān)、凈化流通環(huán)境的作用，概括起來(lái)是四個(gè)方面。

一是集采阻斷灰色空間。集中和帶量這兩個(gè)關(guān)鍵操作，跳開(kāi)了代理商環(huán)節(jié)，醫(yī)院公布采購(gòu)量，生產(chǎn)企業(yè)公開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)，中標(biāo)企業(yè)藥品直接進(jìn)醫(yī)院，按照醫(yī)院預(yù)先報(bào)量銷(xiāo)售。企業(yè)一次集采中標(biāo)，就可實(shí)現(xiàn)進(jìn)入全國(guó)或地區(qū)大批醫(yī)院和規(guī)模化銷(xiāo)售，不需要代理商這個(gè)環(huán)節(jié)再去逐個(gè)醫(yī)院的進(jìn)院和維護(hù)。集中帶量采購(gòu)讓藥品銷(xiāo)售的核心競(jìng)爭(zhēng)力由水面下的灰色操作轉(zhuǎn)變?yōu)殛?yáng)光下的公開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)，由此形成了藥價(jià)降低的主要空間。

二是集采遵循市場(chǎng)規(guī)律。集采非新藥，新藥不集采，集采的藥品耗材是有多家企業(yè)生產(chǎn)的，在產(chǎn)能大于需求的前提下，生產(chǎn)企業(yè)爭(zhēng)取交易機(jī)會(huì)，且尊重供求關(guān)系是商品領(lǐng)域普遍規(guī)律。從醫(yī)保的角度來(lái)看，希望競(jìng)爭(zhēng)激烈度保持在合理范圍，但這需要行業(yè)自身走到差異化發(fā)展道路上，主動(dòng)避免在同一種成分、同一個(gè)靶點(diǎn)上過(guò)度重復(fù)立項(xiàng)，避免加劇供大于求，醫(yī)保部門(mén)愿意看到一個(gè)藥物由適量的企業(yè)生產(chǎn)，希望產(chǎn)能和需求基本匹配，不愿看到37家甚至50家企業(yè)同時(shí)生產(chǎn)一種藥物，產(chǎn)能數(shù)十倍、數(shù)百倍于需求，這種情況下，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的壓力必將把價(jià)格拖到谷底。

三是集采促進(jìn)動(dòng)能轉(zhuǎn)換。2024年醫(yī)保目錄新增了38種創(chuàng)新藥，給藥企極大鼓舞。這恰恰是因?yàn)榧胁少?gòu)節(jié)約基金留出來(lái)的空間，2018年以來(lái)，國(guó)家組織藥品帶量采購(gòu)累計(jì)節(jié)省醫(yī)保基金4400億元左右，其中用于談判藥使用超3600億元。也就是說(shuō)“老藥”集采省下來(lái)的錢(qián)80%用于創(chuàng)新藥，自助餐沒(méi)有降檔，而是保證質(zhì)量的前提下老菜品批量采購(gòu)，且增加了很多新菜，集采充分發(fā)揮了減負(fù)擔(dān)、騰空間、促改革的動(dòng)能轉(zhuǎn)換作用，符合促進(jìn)新質(zhì)生產(chǎn)力發(fā)展方向。

四是集采符合民心民意。集采惠及廣大人民群眾，在過(guò)去5年里，許多終身服藥的慢病患者負(fù)擔(dān)顯著減輕，許多收入不甚寬裕的群體也有能力負(fù)擔(dān)起更高級(jí)的藥物，更多聽(tīng)障人士有條件用上人工耳蝸，更多老年人有意愿換上一口好牙。絕大多數(shù)患者歡迎集采，世界衛(wèi)生組織也多次推介中國(guó)的做法，人民群眾的支持與信任是集采越走越穩(wěn)的最大靠山。

“當(dāng)然，也有少數(shù)群眾本著‘一分價(jià)錢(qián)一分貨’的樸素觀點(diǎn)，擔(dān)心降價(jià)后的藥品質(zhì)量。”丁一磊表示，國(guó)家集采走過(guò)的5個(gè)年頭已經(jīng)證明藥品質(zhì)量值得信任。在此，也呼吁大家擦亮眼睛，虛高的價(jià)格原來(lái)就沒(méi)有形成企業(yè)利潤(rùn)、沒(méi)有用在質(zhì)量上、沒(méi)有用來(lái)研發(fā)創(chuàng)新藥，而是進(jìn)入了中紀(jì)委專(zhuān)題片中腐敗分子家中的夾墻里。希望全社會(huì)共同形成藥價(jià)虛高部分堅(jiān)決擠壓的共識(shí)和磅礴力量。

針對(duì)一些醫(yī)藥企業(yè)因商業(yè)賄賂等行為被各地醫(yī)保部門(mén)給予懲戒等問(wèn)題，國(guó)家醫(yī)保局價(jià)采中心副主任王小寧表示，醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域回扣、帶金銷(xiāo)售等行為嚴(yán)重?cái)男袠I(yè)風(fēng)氣，導(dǎo)致藥品耗材的價(jià)格被層層加碼，最終轉(zhuǎn)嫁到患者頭上，嚴(yán)重?fù)p害了群眾的切身利益。

針對(duì)這一情況，國(guó)家醫(yī)保局建立醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度，這個(gè)制度根據(jù)法院判決或行政處罰認(rèn)定的藥品帶金銷(xiāo)售和圍標(biāo)串標(biāo)等案件事實(shí)，開(kāi)展信用評(píng)級(jí)、分級(jí)處置、信用修復(fù)等工作，促使企業(yè)公平參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，獲得合法收益。截至2024年底，評(píng)定失信企業(yè)735家，其中“特別嚴(yán)重”失信企業(yè)7家、“嚴(yán)重”失信企業(yè)40家、“中等”失信企業(yè)76家、“一般”失信企業(yè)612家。從實(shí)施效果看，多數(shù)失信企業(yè)能夠正視自身存在問(wèn)題，主動(dòng)采取降價(jià)等措施修復(fù)信用。這一制度對(duì)于規(guī)范企業(yè)經(jīng)營(yíng)行為、維護(hù)藥品耗材價(jià)格秩序、營(yíng)造公平公正的醫(yī)藥采購(gòu)交易環(huán)境發(fā)揮了積極作用。

下一步，國(guó)家醫(yī)保局將堅(jiān)持嚴(yán)的總基調(diào)，進(jìn)一步完善信用評(píng)價(jià)制度。對(duì)于向各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)和醫(yī)藥集采機(jī)構(gòu)工作人員行賄，以及參與偽造醫(yī)療處方、檢測(cè)報(bào)告等文書(shū)資料，在集中帶量采購(gòu)中圍標(biāo)串標(biāo)的醫(yī)藥企業(yè)，從重給予評(píng)級(jí)處置。

DRG/DIP付費(fèi)基本實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋

國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，2019年以來(lái)先后啟動(dòng)了住院費(fèi)用按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)，目前DRG/DIP付費(fèi)基本實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，改革地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為更加規(guī)范，醫(yī)療服務(wù)效率提高，時(shí)間和費(fèi)用消耗指數(shù)下降、平均住院日縮短，節(jié)省了患者就醫(yī)費(fèi)用和時(shí)間成本，人民群眾就醫(yī)獲得感增強(qiáng)，醫(yī)保基金總體保持平穩(wěn)安全態(tài)勢(shì)，有效保障醫(yī)保基金群眾“救命錢(qián)”。

2024年，國(guó)家醫(yī)保局在廣泛聽(tīng)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)169個(gè)城市的1億多條病例數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，依托中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)等學(xué)術(shù)團(tuán)體充分開(kāi)展論證，形成并發(fā)布了DRG/DIP2.0版分組方案，重點(diǎn)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)、血液、免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個(gè)學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問(wèn)題進(jìn)行了優(yōu)化完善，有效回應(yīng)了臨床訴求，體現(xiàn)了“醫(yī)保醫(yī)療相向而行、協(xié)同發(fā)展”的價(jià)值導(dǎo)向。同時(shí)，醫(yī)保部門(mén)還明確要求地方建立完善特例單議、預(yù)付金、意見(jiàn)收集、談判協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組等五大配套機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療醫(yī)保改革協(xié)同。到去年12月，116個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)提前上線(xiàn)2.0版分組方案，其余統(tǒng)籌地區(qū)也都完成了細(xì)化分組、數(shù)據(jù)測(cè)算等準(zhǔn)備工作，今年1月初按時(shí)切換分組版本。醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍反映新版分組更加貼近臨床實(shí)際，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展需求。

在配套機(jī)制方面，70%以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立了預(yù)付金機(jī)制，95%以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立完善了特例單議、意見(jiàn)收集、溝通協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組機(jī)制。特別是數(shù)據(jù)工作組，這是醫(yī)保部門(mén)自我加壓，提出的一項(xiàng)創(chuàng)新型工作，通過(guò)定期向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開(kāi)醫(yī)保基金運(yùn)行、DRG/DIP付費(fèi)等情況，主動(dòng)“亮家底”，增進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保理解互信。國(guó)家醫(yī)保局要求今年3月31日前，所有統(tǒng)籌地區(qū)的數(shù)據(jù)工作組都要投入實(shí)際運(yùn)作，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布數(shù)據(jù)，也希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠積極配合相關(guān)工作，凝聚改革共識(shí)，形成改革合力。

2.7萬(wàn)余個(gè)藥品品規(guī)價(jià)格得到規(guī)范

目前，“四同藥品”價(jià)格治理目標(biāo)已基本實(shí)現(xiàn)，總計(jì)規(guī)范了2.7萬(wàn)余個(gè)藥品品規(guī)的價(jià)格。據(jù)悉，2024年，國(guó)家醫(yī)保局組織開(kāi)展“四同藥品”（即同通用名、同劑型、同規(guī)格、同廠(chǎng)家藥品）價(jià)格治理，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)方法測(cè)算形成該產(chǎn)品具有代表性的價(jià)格水平，引導(dǎo)企業(yè)主動(dòng)糾正、下調(diào)掛網(wǎng)高價(jià)。

今年將開(kāi)展第11批國(guó)家藥品集采和第6批耗材集采

國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，2025年，醫(yī)保部門(mén)將持續(xù)深入推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)，包括國(guó)家層面將在上半年開(kāi)展第11批藥品集采，下半年開(kāi)展第6批高值醫(yī)用耗材集采，并適時(shí)啟動(dòng)新批次藥品集采。

同時(shí)將在地方層面開(kāi)展具備專(zhuān)業(yè)特色的全國(guó)聯(lián)盟采購(gòu)預(yù)計(jì)達(dá)到20個(gè)左右，包括中成藥、中藥飲片以及高值耗材等，預(yù)計(jì)2025年國(guó)家和聯(lián)盟組織開(kāi)展的藥品集采品種將達(dá)到700個(gè)。